【本文重點摘要】
- 實支實付醫療險給付內容
- 投保挑選重點
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【實支實付醫療險賠給付內容 】
我們可以將醫療險分為兩類，
一 住院日額
因意外或疾病住院，住幾天賠幾天。
以彌補住院時的收入損失，
有些會額外包含手術定額給付。
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二 實支實付
因意外或疾病住院，花多少賠多少。
針對超過全民健保給付的醫療費用，
於限額內給付。
.
故醫療險實支實付給付範圍為，
健保給付外的自費項目，並在限額內給付。
在目前的醫療體系下，
隨著健保新制DRGs的實施，
住院天數越來越少，自費項目越來越多，
門診手術越來越多，新型藥材越來越多，
實支實付日趨重要 !
實支實付內容大致可分三塊：
一 升等病房限額
二 手術限額
三 雜費限額
當自費金額不多時，
部分實支實付可選擇轉換日額
轉換成住院定額給付。
(各家實支實付給付項目及名稱不盡相同)
以下將針對各項目說明。
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一 升等病房限額
包括升等病房的差額、膳食費，
及特別護士以外的護理費，
如升等成雙人房或單人房，所自費的差額，
可在限額內給付。
二 手術限額
包括住院或門診手術期間，
所自費的手術費或手術相關費用，
可在限額內給付。
(各家手術限額險給付範圍不盡相同)
三 雜費限額
即病房費跟手術費以外的其他醫療費用，
(例如掛號費、藥費跟材料費等)
相較於病房費跟手術費，
雜費的支出往往高出很多，
(約占醫療費用的65%)
因此雜費限額的高低，
是投保實支實付的一大考量。
建議雜費限額至少規劃20萬左右，
如達文西手術(機器手臂)動輒15萬起跳，
還有高額藥費、材料費等。
四 轉換日額
住院期間沒什麼自費的情況下，
(如住健保房、手術費跟雜費皆有健保給付)
可以改依住院天數給付住院日額保險金。
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【投保挑選重點】
一 手術定義越寬鬆越好
部分實支實付針對手術的定義，
限縮在「全民健保費用支付標準第二部第二章第七節」之手術，
表示手術沒在227手術表就不理賠，
保障範圍相對較窄，
盡量選擇無此限制的條款。
二 門診手術有無限制
門診手術，相對於住院手術，
即是不需要住院動的手術。(如白內障手術)
在目前的醫療體系下，門診手術越來越多，
盡量選擇對門診手術無特別限制的條款。
上圖，門診手術同住院手術。(較好的寫法)
表示門診手術的保障內容比照住院手術。
上圖，門診手術於條款特別限縮額度。
(如上圖僅1.5萬限額)
甚至還會對保單年度的給付次數加以限制。
(如上圖限制一年上限六次)
如白內障門診手術自費8萬，
等於還須自掏腰包6.5萬…
三 雜費限額概括式或列舉式
概括式，
即在條款給付範圍明定，
「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，
即超過健保給付的醫療費用都在給付範圍，
保障範圍較廣。
列舉式，
即條款逐條列出有理賠的項目，
沒列出的項目則不在給付範圍，
保障範圍較窄。
盡量選擇概括式的條款。
上圖，概括式 (較好的寫法)
四 是否接受副本收據理賠
正本收據只有一張，
副本收據可以向院所申請多張，
若投保商品限正本收據，
可能導致遺失無法理賠，
或同時擁有兩家正本理賠商品，
卻只能擇一給付的問題，
因此，盡量選擇無此限制的條款。
上圖，理賠不限正本收據，可接受副本收據。(較好的寫法)
上圖，理賠限正本收據。
五 是否有疾病等待期
疾病等待期，是指保險契約生效日後，
必須經過一定時間後，
所發生的疾病才在保障範圍。
通常醫療險是30日，癌症險是90日，
但市面上仍有部分醫療險是無等待期的。
上圖，無等待期。(較好的寫法)
生效日起所發生的疾病即在保障範圍。
上圖，有等待期。
生效日起，必須經過一段時間後所發生的疾病才在保障範圍
六 最高續保年齡
市面上實支實付的最高續保年齡，
有的到74歲，有的到85歲，
以目前國人平均餘命逐年增加，
續保年齡也是投保時的考量之一。
最高續保年齡越高越好。
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